Программа лояльности

Заполните данную форму, чтобы получить карту постоянного покупателя и воспользоваться всеми преимуществами данной программы. Участие в данной программе полностью бесплатно. Хранение персональных данных осуществляется исключительно для нужд предоставления сервиса сети "Университетская Аптека" в соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ. Политика обработки персональных данных размещена в свободном доступе по адресу - http://yapteka.ru/legal/

Фамилия Имя Отчество *
Это поле обязательно для заполнения
Адрес электронной почты
Контактный телефон *
Это поле обязательно для заполнения
Адрес аптеки, где Вам удобно получить карту *
Это поле обязательно для заполнения
Дата рождения *
Календарь
Это поле обязательно для заполнения
СНИЛС
Пройдите проверку:*
Поле проверки на робота должно быть заполнено.

Необходимо ваше согласие на обработку персональных данных

new-footer